Tiếp cận chẩn đoán và xử trí bệnh nhân xơ gan

TDHSC – Xơ gan là hậu quả của các bệnh gan mạn tính không được phòng ngừa và điều trị triệt để như viêm gan virus (B, C…), uống quá nhiều rượu trường diễn, viêm gan tự miễn, viêm gan do rối loạn chuyển hóa… Xơ gan có nhiều hậu quả, khi gan xơ bị mất bù có thể dẫn tới bệnh não gan, cổ trướng và xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản… Việc phát hiện sớm và dự phòng, xử trí xơ gan cũng như xơ gan mất bù rất quan trọng.

Về bệnh xơ gan chúng ta cần chú ý bàn luận 1 số thuật ngữ:

Bệnh xơ gan gọi là mất bù khi xơ gan kèm theo 1 trong các tình huống sau: (1) Cổ trướng; (2) Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản; (3) Bệnh não gan.

Đợt cấp trên nền mạn khi: (1) Xơ gan + (2) Mất bù + (3) Suy tạng (gan hoặc thận). 

Suy gan cấp khi: (1) Triệu chứng dưới 6 tháng, (2) INR > 1,5 và (3) bệnh não gan. Tỷ lệ tử vong cao nếu không được ghép gan.

Tổn thương gan cấp: INR tăng nhưng không có bệnh não gan, tỷ lệ tử vong thấp hơn suy gan cấp rõ rệt.

A. CẦN NHẬN BIẾT MỘT SỐ TÌNH HUỐNG DẪN TỚI XƠ GAN MẤT BÙ: 

1. Nhận biết và điều trị cổ trướng: 

– Cổ chướng: là dấu hiệu mất bù thường gặp nhất, tỷ lệ mắc 5-10%, tỷ lệ tử vong 5-15% trong vòng 1 năm và 50% trong vòng 5 năm.

– Chẩn đoán dựa vào: siêu âm, chọc dịch ổ bụng xét nghiệm và một số phương pháp khác

– Điều trị: thuốc (verospiron, furosemide, spironolactone; liều ban đầu furosemide 40 mg + spironolactone 100 mg (2:5 ratio)…), bù albumin, chọc hút dịch dẫn lưu, TIPS…; kháng sinh dự phòng; chú ý theo dõi Na/K máu và nước tiểu

– Tiên lượng: chú ý tỷ lệ tử vong sẽ tăng lên nếu xơ gan kèm theo biến chứng nhiễm khuẩn.

2. Xử trí xuất tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: 

– Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: tỷ lệ mắc 10-20%; tử vong 10-20% trong vòng 6 tuần.

– Chẩn đoán: nôn máu, đi ngoài phân đen; soi thực quản dạ dày.

– Điều trị: thuốc (truyền octreotide làm giảm áp lực tĩnh mạch thực quản, truyền thuốc PPI nếu có loét tiêu hóa, kháng sinh dự phòng); nên để hemoglobin ở mức 70-90 g/L, không cần cao quá; nội soi thắt, tiêm xơ; nguy kịch dùng sonde Blackmore, hoặc cân nhắc TIPS, và các biện pháp khác.

3. Phát hiện và xử trí bệnh não gan: 

– Tỷ lệ gặp: 30-40% bệnh nhân xơ gan

– Chẩn đoán: chú ý tìm các nguyên nhân thúc đẩy hình thành bệnh não gan, hay gặp là nhiễm khuẩn, nhiễm độc (thuốc, opiat…), rối loạn điện giải, hạ kali, suy thận cấp, ung thư, các can thiệp thủ thuật như TIPS…

– Điều trị: chú ý, không dùng NH3 để hoàn toàn hướng dẫn điều trị, lactulose, rifamixin… và các phương án khác.

Hình ảnh xơ gan qua các giai đoạn

B. XỬ TRÍ MỘT SỐ BỆNH CẢNH QUAN TRỌNG: 

1. Viêm gan rượu: 

– Với thể viêm gan do rượu nặng, tỷ lệ tử vong có thể đến 45%. Biểu hiện lâm sàng và mức độ nặng thuộc thuộc nhiều yếu tố: số lượng rượu uống, bilirubin, INR, AST, ALT, bạch cầu, sốt…

– Điều trị: tổng thể các rối loạn liên quan tới rượu, dinh dưỡng đủ, có thể dùng prednisolone 40 mg/ngày trong 1 tháng nếu không có chống chỉ định…

2. Hội chứng gan thận: 

– Tử vong 80% nếu không có ghép gan.

– Chẩn đoán và điều trị: cần chú ý xơ gan cổ chứng có suy thận cấp không đáp ứng với dịch và lợi tiểu. Điều trị chú ý vai trò của albumin, các thuốc tác động thành mạch (octreotide, terlipressin)…

C. GHÉP GAN:

Chỉ định khi: Xơ gan mất bù có điểm MELD-Na > 15 hoặc MELD-Na < 15 nhưng có tiêu chuẩn là: (1) Ung thư gan (Tiêu chuẩn Milan); (2) Hội chứng gan phổi, (3) Hội chứng cửa phổi

Chống chỉ định: Tiên lượng xấu.

(Bài viết có tính chất tham khảo, bạn không được tự ý áp dụng)